Желчнокаменная болезнь

ГБОУ СПО СК «Пятигорский медицинский колледж» ПМ 02 «Лечебная деятельность» МДК 02.01 Лечение пациентов терапевтического профиля Специальность 060101 «Лечебное дело» Курс 2, семестр 4 Группа 211 Тема: «Желчнокаменная болезнь» Преподаватель Бритвина Т.Т. Пятигорск, 2012-2013 г.г. Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Определение патологии «Желчно-каменная болезнь есть болезнь хроническая, протекающая с обострениями и осложнениями, повторяющимися через определенные промежутки времени затишья болезнью. Поэтому острой желчно-каменной болезни не существует, а бывают острые холангиты или обострения хронических, которые и именуются острыми приступами – коликами, весьма различными по своей силе и частоте» С.П. Федоров, 1934 г. Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Некоторые хронологические вехи в лечении желчно-каменной болезни Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Некоторые хронологические вехи в лечении желчно-каменной болезни Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Некоторые хронологические вехи в лечении желчно-каменной болезни Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Некоторые хронологические вехи в лечении желчно-каменной болезни Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Факторы риска развития желчнокаменной болезни (холелитиаза) желчнокаменная болезнь у матери беременность и роды в анамнезе нарушения жирового обмена заболевания печени хронический бескаменный холецистит Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Факторы риска развития желчнокаменной болезни (холелитиаза) гипомоторные дискинезии нарушения химического состава желчи сахарный диабет прием оральных контрацептивов и др. Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

ЖКБ, острый гангренозный холецистит Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Клинические формы желчно-каменной болезни Неосложненная форма «у желчнокаменной болезни нет клиники, у нее есть только осложнения» Вегнер, 1875 г. Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Клинические формы желчно-каменной болезни Латентная форма у 80-90% умерших с желчными камнями, обнаруженными при вскрытии, при жизни не было каких-либо жалоб при наблюдении в течение 10-20 лет за случайно обнаруженными желчными камнями признаки заболевания обнаруживались только у 45% по содержанию С14 в желчных камнях клинические проявления ЖКБ возникают через 10-15 лет с начала образования камней, но не у беременных. Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Клинические формы желчно-каменной болезни Первично-хронический холецистит Печеночная (желчная) колика Самые частые проявления холелитиаза – у 75% больных Продолжительность колики – 1-6 часов, более 6 часов – острый холецистит Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Клинические формы желчно-каменной болезни Хронический рецидивирующий холецистит Каждый рецидив – острый холецистит ! Хронический резидуальный холецистит Стенокардическая форма – синдром Боткина Синдром Сейнта (ЖКБ +диафрагмальная грыжа + дивертикулит толстой кишки) Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Клинико-морфологическая классификация острого холецистита (В.С.Савельев и Е.Г.Яблоков, 1986) Неосложненный Катаральный Флегмонозный Гангренозный Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Клинико-морфологическая классификация острого холецистита (В.С.Савельев и Е.Г.Яблоков, 1986) Осложненный с околопузырным инфильтратом с околопузырным абсцессом с прободением пузыря с перитонитом с механической желтухой с холангитом с наружным или внутренним желчным свищом с острым панкреатитом Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Хронические осложнения Эмпиема желчного пузыря Водянка желчного пузыря Стеноз БДС Стриктура холедоха Пузырно-кишечные свищи Кишечная непроходимость Перихолецистит Холедохолитиаз, холангит Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Диагностика желчно-каменной болезни Анамнез – достоверность 95% Клиническое обследование: Осмотр (цвет покровов, расчесы, следы от грелки) Пальпация Биохимические исследования (билирубин, диастаз мочи, уробилин) Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Специальные методы Обзорная R-графия брюшной полости (15-20% камней R-контрастны) Пероральная холеграфия (холевид, йопагност, телопак - 3 г. per os) Внутривенная холеграфия (билигност, билиграфин, холеграфин, адипиодон, биливистан – 50% р-р 0,9 мг/кг) Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Специальные методы Инфузионная холеграфия (0,9 мг/кг контраста + 150-200 50% глюкозы в течение 20 мин в/в. Серия снимков через каждые 30 минут в течение 2 часов) Чсескожная чреспеченочная холеграфия под УЗ-контролем Лапароскопическая холеграфия (обзорная лапароскопия, холеграфия, декомпрессия желчного пузыря, холедоха) Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Специальные методы Изотопное сканирование желчных путей Tc-HiDА или Tc-PiPiDA) для быстрого определения проходимости пузырного протока для визуализации холедоха при остром холецистите с отключенным желчным пузырем Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Специальные методы ЭРХПГ Холецистокининовый провокационный тест – вызывает приступ болей, применяется для дифдиагностики в неясных случаях Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

ЭРХПГ, отключенный желчный пузырь, холедохолитиаз Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

ЭРХПГ, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Специальные методы УЗИ Достоверность – 95% случаев Информативен при остром холецистите Неинвазивный Недорогой и доступный КТ ЯМРТ Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

УЗИ (мелкие камни желчного пузыря) Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

УЗИ (крупные камни желчного пузыря) Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Латентная форма Большинство больных с «молчащими камнями» считает, что дискомфорт, стоимость и риск чисто профилактической операции не-соизмеримы с гипотетической пользой удаления органа, который может быть не станет причиной клинически выраженных болей. Для каждого конкретного больного естественный ход событий непредсказуем – вероятность развития осложнений составляет 1-2% в год Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Последствия длительно текущей желчнокаменной болезни Увеличение числа осложненных форм ЖКБ Постарение пациентов; увеличение числа сопутствующих и конкурирующих заболеваний Увеличение числа деструктивных форм острого холецистита Возрастание частоты экстренных операций Ухудшение качества жизни пациентов Необоснованные существенные социально-экономические потери Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Методы лечения желчнокаменной болезни Оперативное лечение с применением малоинвазивных технологий (лапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия из мини-доступа, эндоскопические методы и др.) Традиционная холецистэктомия Лекарственное растворение желчных камней (литолическая терапия) Экстракорпоральная волновая литотрипсия Комбинация методов, другие методы лечения Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Тактика при остром холецистите Показанием для экстренной операции являются симптомы местного или распространенного перитонита (деструктивный холецистит, перитонит). Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Тактика при остром холецистите При остром холецистите любой тяжести должна быть начата консервативная терапия (антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная и т.п.), которая при перитоните носит характер кратковременной интенсивной подготовки к операции (не более 2 - 3 часов). Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Тактика при остром холецистите В случае отсутствия успеха от кон-сервативной терапии в первые 48-72 часа от начала заболевания показано срочное оперативное вмешательство, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Тактика при остром холецистите При купировании приступа острого холецистита операцию целесообразно выполнить в плановом порядке, через 2-3 недели Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Тактика при остром холецистите У больных пожилого и старческого возраста, отяго-щенных сопутствующими заболеваниями, особенно при наличии холангита или механической желтухи, операцию целесообразно заменить декомпрессией желчного пузыря под контролем УЗИ (лапароскопии и др.) с наложением микрохолецистостомы. При отсутствии необходимой аппаратуры возможно выполне-ние операции холецистостомии. По показаниям выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию, назобилиарное дренирование холедоха Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Эффективность лечения холангиолитиаза (по R.E. Hintze и соавт., 1996) Эндоскопическая сфинктеротомия, низведение конкрементов корзинкой Дормия Механическая литотрипсия (91,7%) Электрогидравлическая литотрипсия Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Финансовый анализ лапароскопической и традиционной холецистэктомии (по p.j.d. steavens et al, 1997) Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Финансовый анализ лапароскопической и традиционной холецистэктомии (по p.j.d. Steavens et al, 1997) Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1

Летальность после холецистэктомии Общая летальность на 5300 операций за последние 10 лет — 0,25% Кафедра хирургических болезней №1 Кафедра хирургических болезней №1